不可思議なミス

助手のミスは私のミスですから、間違えた助手を怒る事はできません。今日発生したミスは、原因もわかりません。何故このような事態になったのか、助手に聞いても間違える筈がないと言うだけで、原因はまったく不明です。

入院患者のＡさん、Ｂさん、Ｃさん、Ｄさんがいたとします。仮にＡ、Ｂさんは１号室、Ｃ、Ｄさんは２号室で同じフロアに入院しているとします。入院患者の処方箋は病室番号の若い順に並んでいますので、順にＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄさんの順に並んでいます。これは、間違いのないことです。先週、助手は処方箋に記載されている通りに間違いなく、Ａさんの薬から作り始めてＤさんの薬まで作りました。この時、もう一人の先輩助手が間違いのないように確認していました。ここで、プロである私が自ら確認していれば問題なかったのでしょうが、諸般 の事情により先輩助手の目を信用してしまいました。投薬日である今日、詰所に薬を払い出しました。しばらくすると、主任看護師が４人の薬を薬局に持ってきて、「これ何っ！ぜんぜん違う薬が入ってるよ！」と、怒り心頭の表情で薬を置いて出て行ってしまいました。あわてて薬袋の中を確認すると、Ａさんに入っているべき薬が入っていない、Ｂさんの薬袋には誰のかわからない全く違う薬が入っている（後で調べた所、Ｄさんの薬でした）、Ｃさんの薬とＤさんの薬が半分ずつ混ざって入っているというものでした。しかも、同時に作った次回投薬分を保管してあるコンテナには、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄさんの薬が入っているはずなのに、Ａさんの薬が薬袋ごと消えていました。
今まで、色々な間違いをしたり、見たりしてきましたが、ここまで複雑に間違ってしまったのは初めてです。が、それにしても、これだけ間違いが重なるのは珍しいと言うより、何かおかしいんです。
人間ですから、間違いはあります。まったくゼロにすることは出来ません。ただ、間違わずにしようとしてやっている人が、どんな事をしても出来るような間違いではないんです。可能性を言うならば、明らかな意図を持ってしか出来ない間違いだと思います。しかも、一人分の薬が薬袋ごと消えてしまうなんて考えられません。
結局、原因不明でインシデントレポートを提出しましたが、納得できません。

「朝食」
・胃不調

「昼食」
・きつねうどん
・おにぎり１個

「夕食」
・ごはん
・大根の味噌汁
・新筍のステーキ
・かつおと新玉ねぎのまりね
・餃子
・フカヒレ焼売

今日のＢＷ：７８．５ｋｇ
昨日のバイキングで食べたケーキ７個が効いてます(*￣m￣)ノ彡☆ﾋﾟｼｯ